Introdução

O aumento do conhecimento e o advento das tecnologias de informação fizeram com que diversas formas de promover a saúde e combater os agravos tenham sido propostas e desenvolvidas. Este conhecimento advém de pesquisas que objetivam gerar novas formas de se preservar ou recuperar a saúde e envolve a participação de diferentes recursos humanos e materiais. Destaca-se que, com o passar do tempo e o advento de novos conhecimentos relacionados à saúde, as instituições de saúde precisaram se aperfeiçoar e criar instrumentos facilitadores para promover a excelência na qualidade dos serviços de saúde, bem como o controle de custos e sua autossustentabilidade. A auditoria em saúde é um instrumento facilitador que tem por finalidade estabelecer a correta utilização das informações, promover o desenvolvimento de protocolos clínicos e a padronização de procedimentos, bem como auxiliar no controle de custos e na avaliação e comprovação da excelência da qualidade dos serviços de saúde ofertados aos pacientes. Desta forma, neste tema, iremos discutir os conceitos de auditoria em saúde e a história das organizações de saúde e sua relação com os sistemas de saúde atuais.

Conceitos Gerais de Auditoria em Saúde

Qualquer usuário de uma organização de saúde reconhece se o serviço de assistência à sua saúde é prestado com qualidade e efetividade, que são, ao mesmo tempo o objetivo e o método a serem alcançados por estas instituições. O surgimento da era da informação e do conhecimento resultou no desenvolvimento de diferentes formas de promover a saúde e combater os agravos. Novas tecnologias, como medicamentos e equipamentos, têm sido utilizadas tanto no tratamento quanto no diagnóstico de condições desfavoráveis à saúde do indivíduo. As pesquisas relacionadas ao desenvolvimento de novas formas de se preservar ou recuperar a saúde envolvem a participação de diversos recursos humanos e materiais que, por um lado, engrandecem e multiplicam o conhecimento, mas, por outro lado, motivam a preocupação em se racionalizar o uso e abuso dos recursos, de forma a tornar os resultados das pesquisas aplicável ao cotidiano, de maneira acessível ao maior número possível de pessoas (Morais & Burmester, 2014).

Os processos de operacionalização e aplicação efetiva destes recursos envolvem a participação de diferentes agentes, tais como prestadores de serviços de saúde ou agentes logísticos, que proporcionam os instrumentos e produtos necessários para que os serviços possam alcançar o objetivo de promover ou recuperar a saúde do indivíduo. Cada um destes agentes envolvidos no processo de assistência à saúde possui objetivos distintos, mas intimamente relacionados entre si. Tal relacionamento, submete-se a regras humanas, sociais, comerciais, regulatórias, dentre outras, que devem ser avaliadas de forma contínua, a fim de que cada parte promova o objetivo comum à área da saúde: promover e/ou recuperar a saúde do usuário do sistema (Morais & Burmester, 2014).

O processo referente a este relacionamento fundamenta-se nas formas práticas de executar ações de autoria e de regulação em saúde, assim como sugere novas formas de pensamento, a fim de que este pequeno conjunto de processos proteja não somente a saúde dos indivíduos, mas, sobretudo, contribua para preservar e melhorar continuamente a qualidade e efetividade do sistema de saúde. A auditoria comercial, base do termo e do conceito inicial da auditoria em saúde, teve origem e se concretizou a partir das divergências nas relações de consumo (Morais & Burmester, 2014). A auditoria em saúde, por sua vez, pode ser caracterizada como uma avaliação independente e objetiva, que agrega valor e melhora as operações de uma organização. A auditoria em saúde auxilia no alcance dos objetivos de uma organização por meio de uma abordagem sistemática e disciplinada que avalia e melhora a eficácia dos processos de gestão de risco, controle e governança (Instituto dos Auditores Internos do Brasil, 2022).

O conceito de auditoria (audit) foi sugerido por Lambeck no ano de 1956 e caracteriza-se como a avaliação da qualidade da assistência a saúde por meio da observação direta, registro e história clínica do paciente, ou seja, consiste em um conjunto de atividades que objetivam controlar e avaliar a atenção à saúde prestada a um paciente (Caleman, Moreira & Sanchez, 1998). A auditoria em saúde não deve ter como foco exclusivamente a visão de que a assistência à saúde ao indivíduo é uma relação de consumo. Sua missão é coletar dados, interpretá-los utilizando o melhor conhecimento científico disponível, e transformá-los em processos de assistência que reduzam ou eliminem qualquer forma de sofrimento individual ou populacional. O monitoramento e análise contínua das mudanças propostas para implementação de melhorias é uma condição intrínseca à formação dos profissionais de saúde, bem como a qualquer profissional em sua respectiva área de atuação, e, consequentemente, traduz-se em um objetivo comum dos auditores em saúde (Morais & Burmester, 2014).

Breve Histórico das Organizações de Saúde e a Relação destas com os Atuais Sistemas de Assistência à Saúde

De forma geral, quando analisamos o histórico das organizações de saúde, inseridas no contexto dos modelos de assistência adotados no Brasil, observamos um modelo hospitalocêntrico, constituído pela verticalização de ambulatórios gerais, especializados ou superespecializados que, culturalmente, são percebidos como locais para solução dos problemas de saúde. Este tipo de pensamento fundamenta-se em acontecimentos históricos que remetem à era medieval. Por volta do século IX, as hospedarias medievais foram transformadas em casas de cuidados, sem médicos, para propiciar aos doentes um ‘morredouro’ distinto da casa ou do ambiente coletivo em que habitavam. Estas casas de cuidados eram denominadas de hospitalis pauperium, e deram origem, posteriormente, às Santas Casas, cuja concepção foi proposta e implementada no ano de 816 d.C., pela igreja Católica (Morais & Burmester, 2014).

A evolução do conhecimento científico, a partir do século XI, fundamentado nos estudos da anatomia, da célula, da bacteriologia e da farmacologia científica moderna, associada ao desenvolvimento de novas técnicas de assistência aos doentes, permitiu a incorporação do conhecimento médico a estas organizações de saúde, que já eram denominadas, à época, de hospitais. No século IXX, a prática do conhecimento médico, associada à racionalidade científica, fez com que o hospital se tornasse um ambiente científico, sujeito a protocolos e métodos previamente estudados e comprovados. No ano de 1847, por exemplo, Semmelweis e Florence Nightingale desenvolveram conceitos sanitários, como a organização do fluxo de roupas, dos espaços, distribuição geográfica dos pacientes na instituição, oferta de alimentação adequada à doença e ao doente, dentre outros. Esta logística hospitalar, que repercute nos dias atuais, foi fortemente influenciada pela necessidade de se implantar hospitais para a assistência aos feridos e mutilados oriundos de frentes de batalhas. Dessa forma, a estrutura de funcionamento desses hospitais passou a apresentar fluxos e processos cuja complexidade cresceu de maneira progressiva e indefinida, demandando de contínua revisão e atualização. Grande parte dos atendimentos passaram a ser intra-hospitalares, estimulando e proporcionando o aumento da instrumentalização e da sofisticação da assistência, o que demandava a existência de diferentes linhas de produção e a fragmentação dos processos de tomada de decisão assistencial, levando a distribuição de responsabilidades e atividades aos profissionais com conhecimentos diversificados (Morais & Burmester, 2014).

No Brasil, a partir do século XX, os hospitais também passaram a exercer as funções de ensino e pesquisa para a produção de conhecimento em saúde, o que exerceu influências importantes sobre o processo de auditoria em saúde. Ao mesmo tempo, o sistema de saúde nacional adotou diferentes modelos assistenciais que variaram desde o sanitarismo campanhista (baseado na realização de campanhas de vacinação) ao desenvolvimento de centros de saúde e ambulatórios especializados, que acabaram por convergir para o hospital como forma terciária de atendimento. A complexidade relacionada aos métodos de atendimento nestes ambientes agregou, e continua agregando, custos e valores que exigem gestão, controle e financiamento adequados (Morais & Burmester, 2014).

É importante ressaltar também que, neste mesmo período, em virtude da imigração de trabalhadores estrangeiros e do desenvolvimento da cultura de produção, tanto industrial quanto agrícola, houve a configuração de um novo modelo de organização do trabalho e dos trabalhadores, surgindo os sistemas previdenciários, que tinham como foco a aposentadoria dos trabalhadores, mas, também estabeleciam formas de financiamento da assistência a saúde à determinadas categorias profissionais. Estas mudanças resultaram na criação das Caixas de Aposentadoria e Pensões (CAP), propostas pela lei Eloy Chaves no ano de 1923 e, posteriormente, nos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAP). No ano de 1966, os IAPs foram reunidos para constituir o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). A assistência à saúde era um objetivo secundário do INPS, mas sua incorporação foi rápida, e, à sigla existente, foram agregadas as letras AM (Assistência Médica), dando origem ao Inamps, que tinha como foco a assistência médica aos trabalhadores. Somente no ano de 1988, com a promulgação da Constituição Federal, o direito à saúde foi entendido como um direito de todos e dever do estado, o que permitiu a inclusão de grupos que, até então, não contribuíam financeiramente com o sistema de saúde. A Constituição Federal determinou a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) e extinguiu o Inamps. O SUS estabelece as diretrizes para a execução das ações de saúde no território nacional (Morais & Burmester, 2014).

O processo de auditoria, originária da contabilidade, teve início entre os séculos XV e XVI na Itália. Na área da saúde, começou a ser utilizada como uma ferramenta para análise da qualidade da assistência, por meio da análise de prontuários, a partir do século XX. Atualmente, é utilizada, principalmente, no controle e regulação dos serviços de saúde, em especial, no que se relaciona aos custos assistenciais. No Brasil, a auditoria médica e de enfermagem foram introduzidas no ano de 1970 (Longhi, 2021). Podemos destacar, dentre os primeiros documentos oficiais, a publicação do Conselho Regional de Medicina do Paraná, no ano de 1983, o qual cita que a auditoria médica deve ter como único objetivo o aumento dos padrões técnicos, administrativos e éticos dos profissionais da área da saúde, bem como a melhoria das condições hospitalares, objetivando o melhor atendimento à população. Estas primeiras normativas constituíram a resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) nº 1.466, de 1996, que foi revogada e substituída pela resolução CFM nº 1.614, de 2001. O Conselho de Enfermagem (Cofen) também regulamenta e disciplina a função do enfermeiro auditor por meio da resolução nº 266/2001. Essas legislações, em conjunto com o conhecimento profissional em saúde, formam a base do processo de auditoria em saúde e devem ser compreendidas como normativas para avaliação dos atendimentos e discussão das possibilidades de intervenção, tanto do ponto de vista legal quanto laboral do auditor (Morais & Burmester, 2014).

Em resumo

Neste tema você compreendeu que a auditoria em saúde se relaciona à avaliação independente e objetiva, que agrega valor e melhora as operações de uma organização. Além disso, relatamos, brevemente, alguns contextos históricos que fizeram com que as instituições de saúde, particularmente os hospitais, passassem a oferecer atendimentos à saúde cada vez mais complexos, que exigem a contínua avaliação e adaptação no intuito de garantir a qualidade da assistência à saúde ao paciente. Você compreendeu também que, esta análise contínua dos processos de saúde bem como a implantação de melhorias é um objetivo intrínseco dos auditores em saúde. No próximo tema você conhecerá algumas ferramentas de controle e de redução de custos. Até breve!